Міндетті әлеуметтік сақтандыру жүйесі қалай жұмыс жасайды?

Қазір қарапайым жұртшылық арасында міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру мәселесіне қатысты сұрақ көп. Осыған орай, «Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры» КЕАҚ Түркістан облысы бойынша филиалының директоры Асхат Бейсенбаев жиі қойылатын сұрақтарға жауап берді.

– Міндетті әлеуметтсақтандыру жүйесі қалай жұмыс жасайды?

– 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесі іске қосылды. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру – мемлекеттің, жұмыс берушінің және әрбір адамның ортақ жауапкершілігіне негізделген. Бұл ретте мемлекет экономикалық белсенді емес халық үшін жарналарды жүзеге асырады. Жұмыс берушілер – жалдамалы жұмыскерлер үшін. Салық органдарында тіркелген жұмыскерлер және өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар – өздері үшін. Осылайша, қаржылық ресурстарды тиімді бөлу қағидаты әрекет етеді – ортақ жауапкершілік негізделеді.

Науқас МӘМС аясында қызмет көрсететін медициналық ұйымнан қажеттілігіңе қарай медициналық көмек алуға құқылы, бірақ алатын медициналық көмек көлемі дәрігердің тағайындауына байланысты болады. МӘМС пакетіне кіретін қызметтер толық көрсетіледі және қосымша ақы төлеуді қажет етпейді. Сапалы медициналық көмек көрсету, қажетті дәрі-дәрмектермен қамтамасыз ету, сондай-ақ, еліміздегі үздік клиникаларда тиімді емделу және қымбат бағалы операциялар жасату мүмкіндігі жұмыс істейтін әр азаматтың денсаулығын сақтауға, еңбекке жарамсыздық қағаздарының мерзімін қысқартуға және жұмыс берушілердің шығындарын азайтуға ықпал етеді.

Барлық жарналар мен аударымдар Ұлттық банктегі Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының есепшотына түседі. Қорға түсімдерді бақылау Мемлекеттік кірістер комитеті жүргізеді. Ал дербестендірілген есеп «Азаматтарға арналған үкімет» мемлекеттік корпорациясында сақталады.

Қор медициналық ұйымдардан қызметтерді бірыңғай стратегиялық сатып алушысы. Сатып алу конкурстық негізде жүргізіледі. Конкурс екі кезеңде өтеді.Медициналық қызметті көрсету мүмкіндіктеріне тек тәжірибелі мамандары мен тиісті ресурстары бар үздік мемлекеттік және жеке емханалар ие болады. Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясындағы медициналық қызметке төлем жасау жөніндегі қаржылық оператор. МӘМС аясындағы медициналық қызметтер пакетінің стратегиялық сатып алушысы. Қор әрдайым сақтандырылған азаматтар-медициналық көмекке жүгінушілердің мүддесін қорғайды.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушы барлық азаматтардың аударған қаржылары Әлеуметтік медициналық сақтандыру Қорында (МӘМС) жинақталады. Қор медициналық қызмет көрсетуші мердігерлерге жасалған келісімнің шарттарына сәйкес ақы төлейді. Медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушылардың жарна көлеміне қарамастан барлық медициналық қызметтер көрсетіледі.

– Медициналық сақтандыру емдеу жүйесін жақсартты ма?

– Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының мәліметінше, МӘМС енгізілгенге дейін Қазақстанда денсаулыққа жұмсалған шығынның 700 млрд теңгеден астамы тұрғындардың қалтасынан шыққан. Былайша айтқанда, тіркелген емханада дәрігердің немесе белгілі бір қондырғының жоқтығына байланысты азаматтар медқызметті ақылы түрде алуға мәжбүр болды. Түптеп келгенде мәселенің тамыры қаржыға келіп тіреледі.

Мысалы, Түркістан облысы бойынша Қор медицина саласына 2019 жылы – 77, 7 млрд. теңге, 2020 жылы – 124,6 млрд. теңге, 2021 жылы – 166,6 мың теңге төледі. Яғни, медициналық қызметті қаржыландыру көлемі жылдан жылға артып келеді. Осынау қолдаудың нәтижесінде медициналық ұйымдар жабдықтармен қамтылып, дәрігерлердің жалақысы жақсарды. Науқасқа көрсетілетін медициналық қызмет көлеміде көбейді.

– МӘМС жүйесінде сақтандырылмағандарға қандай медициналық көмектер көрсетіледі?

– Сақтандырылмаған науқас тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің (ТМККК) тізбесіне кіретін қызметтерді, яғни жедел медициналық көмекті, алғашқы медициналық-санитарлық көмекті ала алады. Оның ішінде, учаскелік дәрігердің қабылдауы, ауруларды диагностикалау және емдеу, профилактика, сауықтыру, иммундау, салауатты өмір салтын ұстану, патронаж, созылмалы аурулары бар пациенттерді динамикалық (диспансерлік) бақылау, созылмалы аурулар мен әлеуметтік мәні бар ауруларды емдеу кезінде күндізгі стацио-нарда және тәулік бойы стационарда меди-циналық көмек көрсету, туберкулез бойын-ша медициналық оңалту, паллиативтік көмек, транспланттау, шетелде емдеу, дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету бар.

МӘМС үшін жарна төлемеген жағдайда, медициналық мекеме пациентке тегін көмек көрсетуден бас тартпауы тиіс. Ал, қажет болған жағдайда жан-жақты тексеруден өтіп, медициналық қызметтерді (бейінді мамандардың консультациялары, диагностикалық зерттеулер, жоспарлы операциялар, соның ішінде қымбат тұратын операциялар, т.б.) кеңінен пайдалану үшін МӘМС жүйесінің қатысушысы болғаны дұрыс.

Ағымдағы жылы 84 медициналық ұйыммен 154 млрд. теңгеден астам шарт жасалды. Оның ішінде, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) шеңберінде 83 млрд. теңге, МӘМС жүйесінде – 72 млрд. теңге. Сондай-ақ, биыл тағы 3 медициналық ұйым қосылды.

«Сақтандыру» ақпараттық базасының деректеріне сәйкес, Түркістан облысының 2 014 057 тұрғынының ішінде сақтандырылған халықтың саны (2022 жылғы 1 наурыздағы жағдай бойынша) 1 634 519 (81,7%) құрады. Сақтандырылмағандардың саны 379 538 адамды немесе 18,3 % құрады.

– МӘМС салық түрі ма?

– Салық және бюджетке төленетін басқа да міндетті төлемдер туралы заңның 484-бабына сәйкес, МӘМС салық салу нысанына жатпайды. Яғни, МӘМС – ай сайын еңбек ақыдан алынатын жарна. Себебі, МӘМС-ті мемлекеттік жеңілдікке ие болған азаматтар төлемейді, олар үшін мемлекет төлейді. Қазіргі таңда мемлекет тарапынан 15 жеңілдік санатындағы азаматтардың саны 11 млн 195 мыңға жетті.

2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап Міндетті әлеуметтік сақтандыру туралы заңына сәйкес, әрбір азаматтың МӘМС-ке жарна төлеуі міндетті. Әрбір адам жарна төлеу арқылы мемлекеттің азаматтарға арналған кеңейтілген медициналық қызметтерді алады.

Әкімшілік құқық бұзушылық туралы заңының 92-1 бабына сәйкес, жұмыс берушілердің, дара кәсіпкерлердің, жеке нотариустардың, жеке сот орындаушыларының, адвокаттардың, кәсіби медиаторлардың міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға аударымдарды немесе жарналарды төлемеуі, уақытылы немесе толық төлемеуі түрінде орындамауы не тиісінше орындамауы – ескерту жасауға әкеп соғады.

Ал жұмыспен қамту орталығына тіркелген жұмыссыз азаматтар үшін МӘМС-ті мемлекет төлейді. Орталыққа ресми тіркелмеген жұмыссыз азаматтар МӘМС үшін жарнаны дербес төлеуші ретінде төлем жүргізілмеген айлар үшін (2015 жылғы 16 қарашасындағы №405-V ҚР3 Заңының 5-бабы 3 тармағы) 3000 теңге төлеуі керек. Алайда төлемді соңғы 12 айдан аспайтындай мерзімде төлеу қажет.

– Медициналық ұйымдардың қызметіне бақылау жүргізіледі ме? Мысалы, емделушінің құқығын бұзса оларға қандайда бір шара қолданылады ма?

– Өткен жылы Бірыңғай төлем жүйесі бойынша 86 033 ақау анықталды. Оның ішінде, 51 468 – консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсету кезіндегі кемшіліктер, 2 156 – емдеу-диагностикалық іс-шаралардың денсаулық сақтау саласындағы стандарттардан, ережелерден, клиникалық хаттамалардан негізсіз ауытқу фактілері, 6 874 – медициналық құжаттаманы дұрыс ресімдемеу, 4 – көрсетілген медициналық қызметтердің расталмауы анықталды.

Медициналық сақтандыру қорымен шарттық қатынастар жасасу кезінде медициналық ұйым өзіне тіркелген халықты сапалы және қолжетімді медициналық көмекпен қамтамасыз ету міндеттемесін алады. Мұнан соң, Қор медициналық ұйымнан осы міндеттемелердің орындалуын талап етуге құқылы.

Қор пациенттің құқықтарын қорғаушы ретінде МӘМС жүйесінде, тегін медици-налық көмектің көлемі бойынша тұрғын-дарға көрсетілген қызметтердің сапасы мен көлеміне жоспарлы мониторинг жүргізеді.

Айта кетерлігі, медициналық көмек көрсету барысында кемшілікке жол берген денсаулық сақтау субъектілеріне айыппұл санкциялары қолданылды. Сонымен қатар, Қор тарапынан проактивті мониторинг жүргізу тәжірибеге енгізілді.

Яғни, шарттық міндеттемелерді орында-мау фактілері анықталған жағдайда меди-циналық ұйым оларды жоюға және тиісін-ше орындауға қорытындыға қол қойылған күннен бастап 45 күнтізбелік күн беріледі. Егер ақау мерзімінде жойылмаса, медици-налық ұйымға айыппұл салынады. Меди-циналық қызметтерге ақы төлеу қайта мо-ниторинг жүргізілгеннен кейін ғана іске асады. Яғни, факт бойынша көрсетілген, құжатпен расталған және клиникалық хат-тамалардың барлық стандарттары мен ұсы-нымдарын сақтаған қызметтерге ғана төленеді.

Сондай-ақ, қосымша сұрақтар туында-ған жағдайда емхананың анықтама қызме-тіне немесе Пациенттерді қолдау қызметіне хабарласуға болады. Егер ол жерде мәселе шешімін таппаса, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына fms.kz ресми сайты, 1406 байланыс орталығы, Qoldau 24/7 мобильді қосымшасы және Telegram-дағы SaqtandyryBot секілді байланыс арналары арқылы хабарласуға болады.

– Өңірде медициналық қызметтің қолжетімділігін жақсарту үшін қандай іс шаралар қолға алынбақ?

– МӘМС жүйесі «ақша пациенттің соңынан ереді» қағидаты бойынша жұмыс істейді. Пациенттің қандай да бір тексерулерден өту кезінде Қордың көрсетілетін қызметтерін берушілер тізбесінен медициналық ұйымды таңдауға құқығы бар. Ол үшін учаскелік дәрігердің немесе өз емханасының бейінді маманның жолдамасы болуы қажет. Қажетті медициналық қызметті алу үшін қормен келісімшарт жасасқан клиникалардың кез келгенін таңдауға болады. Азаматтар мамандардың консультацияларын алуға, диагностикалық процедуралардан өтуге, оның ішінде жекеменшік медициналық ұйымдарда ақылы негізде емес, медициналық сақтандыру аясында учаскелік дәрігердің жолдамасы бойынша өтуге мүмкіндігі бар. Олар алған қызметтер үшін төлемді Қор жүргізеді. Сондай-ақ тіркелген жері бойынша емханада қызмет көрсету мүмкіндігі болмаған жағдайда дәрігер осы қызметтерді көрсетуге бірлесіп орындау шарты жасалған басқа медициналық ұйымға жолдама беруі тиіс. Сол сияқты пациент осы қызметті көрсететін қордың жеткізушілері арасынан медициналық ұйымды өзі таңдай алады. Онда учаскелік дәрігердің жолдамасы ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің ақпараттық жүйелерінде автоматты түрде бірлесіп орындау шартын қалыптастыру үшін негіз болып саналады.

Бүгінде Қор филиалы Түркістан облысы бойынша 84 медициналық қызмет жеткізу-шімен шарт жасасты, оның ішінде 42 кли-ника – жекеменшік. Жыл сайын жеке сек-тордың үлесі өсуде, нарықта елеулі бәсеке-лестік болуда. Бұл – пациенттің ең жақсы клиниканы таңдау мүмкіндігі. Медицина-лық қызметтерді жеткізушілердің тізімі Қордың сайтында – fms.kz орналастырыл-ған.

Амбулаториялық емхана деңгейіндегі көмек пен стационарлық көмектің тек көлемі ғана емес, сапасы да едәуір артты. Алғашқы жылдың қорытындысы бойынша, Түркістан облысында консультативтік-диагностикалық көмек көлемі 2 есеге артты. Оның ішінде, 3 974 863 рет салалық мамандар консультациясын беріп, оған 7,7 млрд. теңге төленді. Өткен жылы түркістандықтар жалпы құны 1 млрд. теңге көлемінде диагностикалық және стоматологиялық қызметтерді пайдаланды. Сонымен қатар, науқастар 1,5 млрд. теңгеге 137 612 рет КТ/МРТ зерттеуден өтті.

– Уақыт бөліп, сұхбат бергеніңізге рахмет!